News dal Policlinico

In Ospedale è attivo un percorso che prevede la collaborazione tra ginecologi, anestesisti, radiologi e professonisti sanitari, secondo un approccio integrato che unisce diagnosi approfondita, terapie farmacologiche e procedure diagnostico-terapeutiche endovascolari, con l’obiettivo di ridurre i rischi connessi alle patologie dello spettro della placenta accreta, grazie a un’expertise oggi la più avanzata in Italia.

Rara, rarissima, ma in progressivo aumento è la condizione di placenta accreta o, più correttamente, PAS (Placenta Accreta Spectrum), che comprende diverse forme di infiltrazione anomala della placenta nell’utero durante la gravidanza. L’incidenza delle PAS è difficile da stimare con precisione, ma si aggira intorno allo 0,17% delle gravidanze.

La placenta accreta (PAS) è caratterizzata dal mancato distacco della placenta al momento del parto, con conseguente rischio di emorragie potenzialmente letali. I principali fattori di rischio sono rappresentati da pregressi tagli cesarei, pregressa chirurgia uterina, età materna avanzata, procreazione medicalmente assistita e “scar pregnancy” (gravidanza impiantata sulla cicatrice di un precedente taglio cesareo). La PAS rappresenta la prima causa nei Paesi occidentali di isterectomia peri-partum e la seconda causa di mortalità materna.

In Policlinico di Milano il team multidisciplinare dedicato alla diagnosi e al trattamento delle PAS ha sviluppato un percorso che, secondo i primi studi pubblicati, ha già mostrato eccellenti risultati clinici, con complicanze minime e un’elevata preservazione della fertilità. Ne abbiamo parlato con Giuseppe Perugino, ginecologo esperto nella gestione dei casi più complessi e membro dal 2023 di IS-PAS (International Society for Placenta Accreta Spectrum), e con Anna Maria Ierardi, specialista in Radiologia Interventistica del Policlinico di Milano.

Come si arriva alla diagnosi di placenta accreta?

La diagnosi di PAS viene posta principalmente sulla base di specifici criteri ecografici; solo in casi selezionati si ricorre alla risonanza magnetica. I segni più comuni includono la perdita della normale “zona chiara” tra placenta e miometrio, l’assottigliamento miometriale (<1 mm), lacune placentari, ipervascolarizzazione subplacentare e la presenza di “bridging vessels”. Ulteriori segni includono protrusione placentare, interruzione della parete vescicale, massa esofitica e ipervascolarizzazione uterovescicale.

In condizioni normali, la placenta aderisce alla parete uterina per garantire gli scambi materno-fetali. Nelle PAS, invece, la placenta non solo aderisce, ma invade il miometrio in modo patologico, con gradi di severità variabili (per questo si parla di spettro); nei casi più avanzati può superare la parete uterina e coinvolgere organi adiacenti, come la vescica.

Precedenti gravidanze e PAS, quale relazione?

Si potrebbe dire che la scar pregnancy rappresenti una sorta di “condizione madre” delle patologie dello spettro della placenta accreta: l’impianto della gravidanza su una cicatrice da taglio cesareo comporta infatti un rischio elevato di evoluzione in placenta previa a sua volta complicata da PAS (la cosiddetta “pernicious placenta”), condizione che in gran parte dei casi richiede un trattamento demolitivo (isterectomia peri-partum) e comporta un alto rischio di ingenti perdite ematiche.

In Policlinico di Milano, il percorso della paziente con PAS diagnosticata o altamente sospetta prevede generalmente il ricovero intorno alle 32 settimane, con induzione della maturazione polmonare fetale e definizione del timing del taglio cesareo. Il cesareo viene programmato intorno alla 35esima settimana, in linea con le principali linee guida internazionali, seguendo un protocollo basato sulla riproduzione sistematica di passaggi chirurgici e anestesiologici standardizzati. Il team multidisciplinare coinvolge specialisti in chirurgia ostetrica, anestesia, urologia e radiologia interventistica, oltre a personale di sala operatoria dedicato. Il trattamento prevede incisioni cutanee trasversali e un’apertura della parete addominale tale da garantire un adeguato spazio chirurgico per interventi complessi, con buoni risultati anche dal punto di vista estetico.

I rischi materno-fetali in presenza di PAS

La PAS è una grave complicanza della gravidanza con significativa morbilità e mortalità materna. Non rappresenta di per sé un importante fattore di rischio fetale, se non per il possibile ritardo di crescita e per la prematurità iatrogena legata al parto programmato intorno a 35–36 settimane.

Il principale rischio materno è rappresentato dalle emorragie ante-partum, particolarmente frequenti nei casi di placenta previa associata a PAS. Inoltre, se non riconosciuto, il PAS può determinare gravi complicanze emorragiche al momento del parto.

Il taglio cesareo in pazienti con PAS previa è un intervento complesso, associato a perdite ematiche elevate per la presenza di numerosi circoli collaterali. Il trattamento può essere conservativo o demolitivo, a seconda del desiderio riproduttivo della paziente, dell’estensione dell’invasione placentare e della perdita ematica intraoperatoria.

Nei casi di terapia demolitiva si procede all’asportazione in blocco di utero e placenta. In Italia, circa il 70% dei casi di PAS con diagnosi istologica va incontro a isterectomia. Nei casi di gestione conservativa si esegue la resezione della placenta con conservazione dell’utero, seguita da un attento follow-up ambulatoriale.

La collaborazione tra Ostetricia e Radiologia Interventistica è fondamentale: la condizione vascolare della gravidanza espone a perdite ematiche fino a 300–600 mL/min, ulteriormente aumentate dalla presenza di circoli placentari collaterali. L’utilizzo di presidi emostatici e di tecniche di embolizzazione o di palloncini intravascolari consente di ridurre significativamente le perdite ematiche.

In Policlinico di Milano il più alto volume di casi seguiti in Italia

In Policlinico di Milano sono gestiti volumi molto elevati di casi di PAS rispetto alla media regionale e nazionale, con morbilità ridotta, bassi tassi di trasfusione massiva e mortalità materna pari a zero.

Dal 2020 a oggi sono stati gestiti 353 casi di placenta previa, 53 dei quali complicati da PAS (0,17%, dato in linea con la letteratura). Di questi, 19 casi (32%), rappresentativi delle forme più severe, hanno richiesto isterectomia peripartum; solo 7 sono stati eseguiti in urgenza, mentre nei restanti casi la procedura è stata pianificata e condivisa con la paziente.

In 34 casi (58%) è stato possibile adottare un approccio conservativo, consentendo la preservazione dell’utero. Il Policlinico di Milano rappresenta oggi uno dei centri con il più alto volume di casi in Italia e una delle esperienze più rilevanti a livello europeo.

La multidisciplinarietà dell’équipe include anche supporto psicologico dedicato, fondamentale per accompagnare le pazienti e le loro famiglie nel percorso di cura e ridurre l’impatto emotivo di interventi ostetrici complessi.

Negli ultimi anni, questo approccio ha contribuito a una significativa riduzione dei tassi di isterectomia e delle perdite ematiche, con conseguente miglioramento degli esiti materni e minore necessità di ricovero in terapia intensiva.

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