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Poca forza nelle mani per svitare, ad esempio, il tappo di una bottiglia, i muscoli che faticano a reagire se si perde per un attimo l’equilibrio ed è così più facile cadere che non aggrapparsi prontamente a un appiglio. Situazioni come queste potrebbero rivelare qualcosa di più serio che una semplice stanchezza, ed essere, piuttosto, la spia di una malattia miotonica.

Nel panorama delle patologie rare, le malattie miotoniche riguardano l’apparato muscolo scheletrico e si contraddistinguono per sintomi come contrazioni muscolari prolungate, rigidità o veri e propri blocchi a seguito di uno stimolo o contrazione volontaria. Questa condizione è di origine genetica e riguarda circa 10mila persone in Italia: può presentarsi soprattutto a livello degli arti o colpire anche altri distretti del corpo. Ne parliamo con Stefania Corti, direttrice di Neurologia – Malattie Neuromuscolari e Rare del Policlinico di Milano ed Elena Abati, specialista in Neurologia al Policlinico di Milano.

Cosa sono le malattie miotoniche?

Le malattie miotoniche comprendono le “Distrofie miotoniche” e le “Canalopatie muscolari”. Le prime si distinguono in Distrofia Miotonica di tipo 1 (DM1), anche conosciuta come Malattia di Steinert, e Distrofia Miotonica di tipo 2 (DM2). Le Canalopatie muscolari sono, invece, malattie genetiche causate dalla mutazione dei geni che codificano i canali ionici muscolari voltaggio dipendenti (canale del sodio, calcio, cloro e potassio) portando a disfunzioni muscolari. A questo gruppo appartengono le Miotonie Non Distrofiche (NDM) e le Paralisi Periodiche (PP).

Concentriamoci sulle distrofie miotoniche, come si riconoscono?

La DM1 è la forma di distrofia muscolare più comune nell’adulto e si presenta con una frequenza circa di 1 soggetto affetto su 8000 nati sani: è caratterizzata da debolezza muscolare (di tipo distale nella DM1 o malattia di Steinert, oppure prossimale nella DM2 o PROMM). Può essere progressiva o meno ed è associata alla difficoltà nel rilassare i muscoli dopo la contrazione.

A seconda delle aree colpite, ne derivano disturbi diversi: la distrofia della muscolatura striata comporta affaticabilità e ipostenia generalizzate; nel miocardio è associata a cardiomiopatia dilatativa, difetti di conduzione e aritmie mentre quando colpisce la muscolatura liscia si assiste a una alterazione della motilità gastroenterica e stitichezza. Può causare cataratta quando è coinvolto il cristallino oppure diabete mellito e ipotiroidismo, atrofia delle gonadi e sterilità quando è riferito al sistema endocrino. Le distrofie miotoniche che coinvolgono il sistema nervoso centrale sono causa di deficit cognitivo e disturbi comportamentali. L’età d’esordio è variabile e la DM1 comprende anche la forma congenita. In genere, quanto più precoce è l’esordio, tanto maggiore è la severità della malattia.

Il meccanismo patogenetico consiste nell’espansione della ripetizione di sequenze di nucleotidi, la gravità clinica correla con il grado di tale espansione. La distrofia miotonica di Steinert è causata dall’espansione della tripletta CTG a livello del gene DMPK, mentre la Distrofia Miotonica di tipo 2 è dovuta all’espansione della quadrupletta CCTG del gene della ZNF9.

Il numero di ripetizioni di nucleotidi varia nei diversi tessuti, giustificando la variabilità clinica e il diverso grado di interessamento dei singoli apparati. La trasmissione della malattia segue il fenomeno dell’anticipazione, per cui la progenie di pazienti affetti presenta un numero maggiore di ripetizioni e un quadro clinico più grave.

Normalmente, la prognosi è migliore per la DM2, ma la diagnosi è importante sempre, non solo per il trattamento dei sintomi ma anche per il potenziale rischio connesso all’uso di anestetici non appropriati durante gli interventi chirurgici.

Come si arriva alla diagnosi di distrofia miotonica?

La DM1, a differenza della DM2, dovrebbe essere sospettata in chiunque presenti in modo evidente almeno tre tra questi sintomi: ptosi palpebrale, ossia l’abbassamento di una o entrambi le palpebre superiori rispetto alla norma; debolezza distale, principalmente delle dita e dei flessori lunghi del polso, senza contratture; “rigidità” dei muscoli; cataratta presenile, specie quella policromatica. Per la diagnosi di sospetta di distrofia miotonica di tipo 1 è indispensabile in primo luogo una visita neurologica.

Lo specialista valuta i sintomi riferiti dal paziente e durante la visita approfondisce se prospettare un’eventuale indagine genetica specifica di biologia molecolare. Oltre a confermare formalmente la diagnosi, i dati molecolari sono elemento fondamentale per un adeguato counseling genetico. Di fronte a una diagnosi di DM1, anche la famiglia è coinvolta al fine di individuare altri eventuali casi in quanto vi è un rischio del 50% di trasmissione della patologia da un soggetto affetto ai figli.

Quante forme di distrofia miotonica esistono?

Nella Distrofia Miotonica di tipo 1, a oggi sono noti 5 fenotipi: la forma congenita, infantile, giovanile, adulta e tardiva. Queste si distinguono soprattutto per l’età di insorgenza dei sintomi e per la correzione con il grado di espansione della tripletta CTG.

La distrofia miotonica congenita (CDM) è la forma più grave. Questi pazienti presentano sintomi riferibili già nel grembo materno come ridotti movimenti fetali. Alla nascita possono comparire, invece, ipotonia o debolezza generalizzata e problemi respiratori: questi ultimi sono la principale causa di decesso per i bambini affetti da CDM. Durante la crescita si assiste a un miglioramento delle capacità motorie e i bambini che finora non sono stati in grado di camminare, acquisiscono questa capacità. Si tratta, inoltre, di pazienti che presentano anche un ritardo cognitivo e difficoltà nell’apprendimento legati ad alterazioni di sviluppo del sistema nervoso centrale presenti fin dalla nascita.

La distrofia muscolare nella sua forma infantile, è difficilmente diagnosticabile in bambini e adolescenti per via della aspecificità dei sintomi, poco comuni per una distrofia muscolare: problemi cognitivi e di apprendimento anticipano i sintomi propri della distrofia miotonica, che si manifestano nell’età adulta.

La forma giovanile, il cui esordio avviene intorno agli 11 anni, è anch’essa difficile da diagnosticare a causa dei sintomi poco caratteristici per una distrofia muscolare. Anche in questo caso le difficoltà si riscontrano nell’apprendimento e nella socializzazione.

Nella forma adulta sono presenti debolezza muscolare generalizzata, facile affaticabilità e dolore muscolare. E’ stato inoltre osservato che il coinvolgimento della muscolatura è evidente soprattutto in mani, avambracci, muscoli distali delle gambe e piedi, e nei muscoli mimici del volto, con riduzione dei movimenti dell’espressione del viso e abbassamento delle palpebre (ptosi). I soggetti adulti possono sviluppare anche cataratta in età inferiore ai 50 anni, disfunzioni del sistema gastrointestinale e di quello cardiocircolatorio quali cardiomiopatie, problemi alle arterie coronariche, valvulopatie e fibrillazione atriale. Infine, i pazienti affetti dalla forma adulta di DM1 possono sviluppare disfunzioni endocrine quali insulino-resistenza, con conseguente aumento del rischio di sviluppare diabete mellito di tipo 2.

La forma di distrofia miotonica tardiva è per lo più asintomatica e spesso la malattia viene diagnosticata solo se sono presenti altri casi di DM1 in famiglia.

Quali sono le cure disponibili oggi per le distrofie miotoniche?

Seppur non esista una cura definitiva, diverse terapie possono limitare i dolori muscolari e rallentare la debolezza muscolare con l’obiettivo di migliorare la qualità della vita dei pazienti con distrofia miotonica di tipo 1:

• i farmaci antinfiammatori non steroidei. Evitare gli oppiacei. La terapia antidolorifica deve essere sempre concordata con il medico di base o lo specialista;
• le terapie integrate: fisioterapia, terapia fisica e occupazionale;
• l'utilizzo di supporti come tutori per gli arti inferiori, collo ortopedico per sostenere il capo, occhiali con supporti per la ptosi palpebrale, ventilazione non invasiva;
• l'esercizio fisico moderato porta benefici al livello di forza e funzione muscolare.

In caso di miotonia disabilitante, vi sono inoltre alcuni farmaci specifici di cui il Policlinico di Milano è Centro Prescrittore. E’ inoltre fondamentale uno screening multisistemico per studiare l’eventuale coinvolgimento cardiaco, polmonare, endocrinologico, gastrointestinale o oculare.

Per accedere al percorso dedicato alle distrofie miotoniche al Policlinico di Milano:

Il primo passo è riferire al proprio curante i sintomi di cui si soffe per valutare la possibilità di fare una visita con i nostri specialisti

 

Con impegnativa per “prima visita neurologica” , è possibile  prenotare chiamando il Numero Verde Regionale:

800.638.638 (da fisso)

02 99.95.99 (da cellulare)

Lun – Sab: 8.00 – 20.00

 

Al momento della prenotazione, specificare il codice S75-DM associato all'ambulatorio dedicato alla diagnosi e alla cura delle distrofie muscolari.

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