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Quel mal di testa che non passa, che non si capisce come sia arrivato e, soprattutto, come farlo smettere. Di cefalee ne esistono diversi tipi ma cause diverse richiedono risposte specifiche. In Policlinico di Milano esiste un ambulatorio dedicato alla diagnosi e al trattamento delle forme primarie e secondarie di cefalee. Ne parliamo con Elena Abati, specialista del Centro Cefalee coordinato da Stafania Corti, direttrice di Neurologia - Malattie Neuromuscolari e Rare “Centro Dino Ferrari” – Università degli Studi di Milano del Policlinico di Milano.

Cosa si intende col termine cefalea e quanti tipi di cefalea esistono?

La cefalea in tutte le sue forme rappresenta un disturbo frequente e potenzialmente pericoloso. La distinzione fondamentale è tra cefalee secondarie – in cui il dolore al capo è espressione di una patologia sottostante – e cefalee primarie in cui il dolore e i sintomi associati configurano una vera e propria malattia. Una diagnosi tempestiva permette, prima di tutto, il riconoscimento precoce di forme di cefalea secondarie, che possono comportare rischi, anche gravi, per la vita del paziente, e poi delle varie forme di cefalea primaria, che, pur non minacciando la vita del paziente, inducono tuttavia una significativa sofferenza per il paziente e sono fonte di costi sociali e sanitari elevati.

Tra le cefalee primarie, la forma di maggiore interesse è rappresentata dall’emicrania, patologia cronica per il suo andamento caratterizzato da attacchi ripetuti nel corso della vita. L’emicrania è una malattia neurovascolare, i cui meccanismi fisiopatogenetici coinvolgono vari livelli del sistema nervoso centrale e periferico e portano al rilascio di peptidi vasoattivi a livello meningeo (sistema trigemino vascolare). Come per tutte le forme di dolore cronico è spesso presente una componente di tipo psico-emotivo che può influenzare negativamente l’evoluzione della malattia e/o portare a comorbidità somatiche e psichiatriche.

Le cefalee primarie e, in particolare, l’emicrania, comprendono varie forme, con frequenza e gravità diverse, che possono alternarsi nel corso della storia del paziente. In una percentuale non trascurabile di emicranici si verifica un peggioramento del quadro clinico con ricorrenza quotidiana o quasi degli attacchi; si tratta della cosiddetta emicrania cronica, che spesso si associa all’uso eccessivo di farmaci sintomatici. In tal caso si parla di emicrania cronica associata a “Medication Overuse Headache” - MOH.

Quanto è comune soffrire di emicrania?

Al di là dei sottotipi diagnostici, l’emicrania è una condizione patologica ad alta prevalenza nella popolazione generale con caratteristiche intrinseche di cronicità per il fatto che affligge chi ne soffre per quasi tutta la sua vita con impatto maggiore nell’età giovanile/adulta, ossia nelle fasi di maggiore produttività lavorativa e di elevato impegno sociale/familiare.

Dal punto di vista epidemiologico, l’emicrania, che fra le cefalee primarie rappresenta la forma più disabilitante se si consideri la sua elevata prevalenza, affligge i “giovani-adulti”: l’emicrania infatti, in più dell’80% dei casi, compare prima del 40 anni. In Italia si stima una prevalenza dell’emicrania di circa il 12% nella popolazione adulta (equivalente a circa 1.200.000 persone in Lombardia, considerando una popolazione regionale lombarda di 10.000.000 di abitanti). La prevalenza delle forme di emicrania cronica, ossia con dolore che si manifesta 15 o più giorni al mese è stimata in studi epidemiologici europei e statunitensi intorno al 2-3%.

Esistono cause specifiche?

Si ritiene che l'emicrania sia una sindrome dolorosa neurovascolare con alterata elaborazione neuronale centrale (attivazione di nuclei del tronco encefalico, ipereccitabilità corticale e "cortical spreading depression") e coinvolgimento del sistema trigemino-vascolare (innesco del rilascio di neuropeptidi che provoca un'infiammazione dolorosa dei vasi cranici e della dura madre).

Un trauma cranico, il dolore al collo o una disfunzione dell'articolazione temporo-mandibolare a volte scatenano l'emicrania o ne determinano l'esacerbazione. Sono stati identificati molti potenziali fattori scatenanti dell'emicrania che comprendono: alcol, digiuno ai pasti, eccessivi stimoli afferenti (p. es. luci lampeggianti, odori forti), cambiamenti climatici, deprivazione di sonno, stress, fattori ormonali, in particolare il ciclo mestruale.

In tutte le forme emicraniche, così come nella cefalea tipo tensivo, esiste una netta prevalenza nel sesso femminile con un rapporto di circa 3:1 tra maschi e femmine. Solo in alcune forme specifiche e relativamente rare come la cefalea a grappolo il rapporto si inverte a favore della popolazione maschile (3:1). Livelli fluttuanti di estrogeni hanno infatti un potente effetto nello scatenamento dell'emicrania. Molte donne presentano l'esordio dell'emicrania al menarca, attacchi gravi durante le mestruazioni (emicrania catameniale) e un peggioramento durante la menopausa. Nella maggior parte delle donne, l'emicrania regredisce durante la gravidanza (ma talvolta peggiora nel corso del primo o del secondo trimestre); peggiora dopo la nascita del bambino, quando i livelli di estrogeni diminuiscono rapidamente.

I contraccettivi orali e altre terapie ormonali a volte scatenano o peggiorano l'emicrania e sono stati associati all'ictus nelle donne affette da emicrania con aura.

Si può parlare di malattie croniche?

Sì, l’emicrania è una malattia cronica, che può andare incontro a fluttuazioni durante la vita del paziente, oppure a spontanea remissione con il passare degli anni. Tuttavia, il mancato riconoscimento e di conseguenza il trattamento inadeguato della patologia spesso provocano peggioramento e cronicizzazione della stessa. Molto spesso le cefalee, e in particolare l’emicrania, non vengono adeguatamente diagnosticate, il che comporta ovvie imprecisioni terapeutiche. In uno studio multicentrico italiano si riporta che solo il 27% dei pazienti diagnosticati con forme emicraniche nei centri dedicati aveva già ricevuto tale diagnosi in precedenti visite mediche e una percentuale addirittura inferiore al 5% aveva beneficiato di una prescrizione di adeguata terapia di profilassi. Inoltre, l’analisi recente della corretta gestione delle cefalee a livello europeo suggerisce che il 50% dei pazienti non riceve una diagnosi corretta o una adeguata terapia, il che ovviamente moltiplica il rischio che possano svilupparsi abitudini scorrette, come il ricorso eccessivo ai farmaci sintomatici. Un’analoga percentuale di pazienti che avrebbe necessità di essere assistista in centri specializzati, non riesce a trovare un percorso e un’assistenza adeguati.

Inoltre, sono ancora poco noti e poco studiati i fattori che si associano a una adeguata risposta alle terapie disponibili, così come quelli associati a un outcome favorevole nel tempo o, al contrario, a una intensificazione della gravità e frequenza degli attacchi.

Le cefalee aumentano in estate?

Si tratta di un fenomeno non raro. In particolare l’emicrania può avere una stagionalità in alcuni pazienti e farsi sentire con più frequenza in estate. Il caldo e la luce intensa naturale prolungata tipici della stagione estiva possono scatenare o peggiorare gli attacchi di emicrania. Un altro fattore che può incidere è la disidratazione: il corpo può reagire a questa condizione inviando segnali di "allarme" come il mal di testa. 

Come si arriva alla corretta diagnosi?

La diagnosi di cefalea o di emicrania può essere effettuata dal neurologo: il professionista deve basarsi su un’attenta raccolta anamnestica e su un esame obiettivo. Una raccolta puntuale della storia clinica del paziente infatti è lo strumento che meglio ci può guidare ed evitare la richiesta di approfondimenti inutili. L’esame obiettivo neurologico invece deve comprendere anche una valutazione dello stato mentale, dei nervi cranici e in particolare, lo studio del fundus oculi, l’eventuale dolorabilità alla palpazione di aree craniche alla ricerca di punti “trigger” come all’emergenza ossea del nervo trigemino e nel territorio di innervazione del nervo grande occipitale. Qualora nella raccolta anamnestica o durante l’esame obiettivo dovessero emergere elementi “sospetti” per una possibile cefalea secondaria, il neurologo potrà prescrivere diversi accertamenti. Nella comune pratica clinica per indagare una cefalea non acuta, le neuroimmagini non sono necessarie per la diagnosi e gestione dei pazienti affetti da patologia emicranica e dovrebbero essere riservate unicamente a quei pazienti con forme atipiche di presentazione, una storia di epilessia o segni e sintomi aggiuntivi all’esame obiettivo neurologico. In particolare l’uso della risonanza magnetica (RM) senza mezzo di contrasto, eventualmente corredata da uno studio angio-RM dei vasi intracranici, rappresenta il primario strumento di indagine. Meglio evitare di richiedere tali accertamenti senza un preciso sospetto diagnostico, al solo scopo difensivo o di rassicurazione nei confronti del paziente.

Quali sono i percorsi per il paziente a cui viene diagnosticata una forma di cefalea?

Solitamente il primo accesso del paziente cefalalgico avviene nello studio del proprio medico curante, che può gestire forme sporadiche di cefalea prive di elementi suggestivi per forme secondarie. In caso di cefalea persistente, refrattaria alla terapia oppure associata a “red flags”, il medico di famiglia invia il paziente a effettuare una “Prima visita neurologica” in un ambulatorio di Neurologia Generale oppure in un Centro Cefalee.

Dal 2023 è attivo in Lombardia il Progetto PERLA (cui l’Ospedale Policlinico di Milano aderisce), che ha l’obiettivo primario di definire percorsi strutturati di gestione e trattamento dei pazienti con cefalee primarie croniche nell’ambito della Rete Regionale Cefalee di Regione Lombardia.

Per accedere al Centro Cefalee del Policlinico di Milano:

 

Il primo passo è riferire al proprio curante i sintomi di cui si soffre per valutare la possibilità di fare una visita con gli specialisti del nostro Centro Cefalee.

 

Con impegnativa per “prima visita neurologica” , è possibile  prenotare chiamando il Numero Verde Regionale:

800.638.638 (da fisso)

02 99.95.99 (da cellulare)

Lun – Sab: 8.00 – 20.00

 

Al momento della prenotazione, specificare il codice S75-C associato al Centro dedicato alla diagnosi e cura delle cefaleee

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