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27/10 2020
Salute e Ricerca

Tumore al seno, chirurgia sempre più a misura di donna

— di Fabio Sanna

Lo specialista del Policlinico di Milano Massimo Giroda ci spiega le novità e i percorsi che il nostro ospedale segue per aiutare le pazienti, anche in gravidanza, colpite da questa malattia.

Con circa 50mila donne colpite ogni anno e prima causa in assoluto di morte fra i 35 e i 50 anni, il tumore al seno rappresenta una delle priorità sanitarie assolute da affrontare, visto che questa malattia arriva a colpire la media di una donna su 10. Una sfida complicata, che vede in prima linea a combattere anche medici e chirurghi, impegnati quotidianamente nella ricerca di nuove cure. Proprio la ricerca ha permesso di cambiare i vari approcci degli specialisti alla malattia, utilizzando strumenti sempre più all’avanguardia e sviluppando un metodo sempre più personalizzato per ogni donna.

Massimo Giroda, chirurgo senologo al Policlinico di Milano, ci ha spiegato le novità e i percorsi chirurgici che segue il nostro ospedale per aiutare le pazienti nell’affrontare il tumore al seno.

È sempre il caso di intervenire chirurgicamente in caso di tumore al seno?

La chirurgia svolge sempre un ruolo fondamentale nella terapia del tumore alla mammella. Oggi però, il chirurgo condivide il percorso terapeutico con una Breast Unit composta anche da altri specialisti (radiologo, oncologo, anatomopatologo, radioterapista) in modo da scegliere il percorso più adatto per ogni paziente. In alcuni casi, infatti, l’intervento chirurgico viene anticipato dalle terapie mediche neoadiuvanti, cioè le chemioterapie o radioterapie utilizzate per ridurre le dimensioni del tumore e facilitarne l'asportazione. Questo permette interventi più conservativi e una miglior valutazione dei risultati delle terapie. Esistono poi casi in cui la chirurgia non viene eseguita, come ad esempio con donne anziane che riportano più disturbi (comorbidità): in quei casi si privilegia il solo trattamento medico.

Quali tipi di intervento conservativo sono possibili oggi?

Lo sviluppo delle tecniche di imaging (ecografie sempre più performanti, tomosintesi, risonanza mammaria) e di biopsia, ci mette sempre più spesso davanti a lesioni molto piccole. Queste, non essendo “palpabili”, richiedono una stretta collaborazione fra radiologo e chirurgo per la loro corretta asportazione, con interventi sempre più conservativi sulla mammella. Questo tipo di operazioni comporta anche un miglioramento della prognosi, con un tasso di sopravvivenza superiore al 90% a 5 anni dalla diagnosi.

Oltre alla centratura radiologica con l’utilizzo di carbone vegetale (ovvero l’iniezione di un colorante sotto guida ecografica per demarcare l’area del tumore), in Policlinico da alcuni anni vengono usati anche piccoli dispositivi magnetici che ci consentono una chirurgia più precisa, permettendoci così di raggiungere anche migliori risultati estetici.

Quante donne si sottopongono a intervento chirurgico in Policlinico per un tumore al seno?

Ogni anno vengono eseguiti nel nostro Policlinico circa 250 interventi per tumore al seno, a cui se ne aggiungono circa 100 di chirurgia plastica ricostruttiva secondaria: si tratta in particolare di interventi per ultimare il processo ricostruttivo iniziato nel primo intervento, per dare una simmetria con la mammella controlaterale e correggere eventuali difetti.

Qual è il percorso che affronta una donna con diagnosi di tumore al seno in Policlinico, candidabile all’intervento chirurgico? E qual è il decorso post-operatorio?

Solitamente il primo approccio avviene negli ambulatori di interventistica radiologica, dove radiologi e chirurghi collaborano per l’esecuzione delle biopsie necessarie. Una volta discusso il caso con il team multidisciplinare, consegniamo l’esito degli esami istologici alla paziente in Radiologia Senologica. Qui dialogano con la paziente tre figure: il chirurgo, il radiologo e l’infermiere, comunicandole la diagnosi e l’iter terapeutico da seguire e, nel caso di necessità di intervento chirurgico, la paziente viene inserita in lista d’attesa. Il ricovero è solitamente garantito nelle settimane immediatamente successive. La degenza varia a seconda del tipo di intervento: si va dal paio di giorni sino alla settimana di ricovero nei casi più particolari. Se necessario, le pazienti vengono seguite dalle fisioterapiste per la riabilitazione.

In seguito alla dimissione, la donna viene seguita nei programmi di Chirurgia Senologica o di Fisioterapia. Una volta disponibile l’esame istologico, questo viene nuovamente discusso dal team multidisciplinare, dove i vari specialisti valutano il successivo iter terapeutico.

Cos’è il linfonodo sentinella? L’impiego di questa tecnica è sempre contestuale all’intervento?

Il linfonodo sentinella è un importante fattore prognostico: si trova nell’ascella ed è l’elemento di drenaggio della parte della mammella dove è situato il tumore. Viene identificato attraverso tecniche di chirurgia radioimmunoguidata e la sua ricerca viene eseguita contestualmente all’intervento di asportazione del cancro. L’utilizzo di questa tecnica permette che la dissezione ascellare completa venga riservata solamente a pochi casi. Un tempo gli interventi eseguiti per tumore al seno prevedevano l’asportazione di tutti i linfonodi ascellari. Da diversi anni invece, nella maggior parte dei casi questo può, anzi deve, essere evitato grazie all’utilizzo della biopsia del linfonodo sentinella.

Com'è organizzato il lavoro in equipe con la radiologia senologica per trattare le donne in gravidanza,una delle nostre peculiarità?

Il fatto di essere presenti alla Clinica Mangiagalli, dove vengono assistite molte donne in gravidanza o che hanno appena partorito, mette noi senologi quotidianamente di fronte a patologie benigne legate all’allattamento, che trattiamo in collaborazione con i radiologi. Da diversi anni però dobbiamo confrontarci sempre più spesso con tumori alla mammella insorti in donne in gravidanza, determinati dall’età sempre più avanzata delle future mamme. Il trattamento di tali patologie in un momento così speciale della vita di una donna richiede la partecipazione di più specialisti (chirurghi, radiologi, ginecologi, ostetrici, neonatologi, psicologi) con esperienza nel trattamento di patologie tumorali in gravidanza. La presenza di questi specialisti in Policlinico ci permette di creare percorsi terapeutici dedicati per le pazienti sempre più simili a quelli che proporremmo a donne non incinte.

Ci sono novità sull’utilizzo delle terapie a bersaglio molecolare nel trattamento del tumore al seno?

Le terapie a bersaglio molecolare con i farmaci chiamati anti-Her2 rappresentano un grosso passo in avanti per una cura sempre più personalizzata del tumore al seno per ogni donna, in quanto basata sulla capacità di legarsi specificatamente ai bersagli molecolari identificati nelle cellule tumorali (terapie mirate). Per migliorare la prognosi della malattia sono nati inoltre nuovi anticorpi monoclonali, mentre ha dato risultati promettenti anche un’altra categoria di farmaci chiamata inibitori delle chinasi clinico-dipendenti, utilizzata anche nelle pazienti con tumori ormonosensibili in fase avanzata.

Come lavorano in squadra il chirurgo senologo e il chirurgo plastico, per preservare anche l’aspetto originale del seno?

I chirurghi che lavorano nelle Breast Unit sono chirurghi plastici con esperienza nella ricostruzione mammaria. Per un miglior risultato finale l’intervento deve essere pianificato attentamente mediante la collaborazione fra chirurgo senologo e chirurgo plastico. La cooperazione non è solo riservata agli interventi demolitivi (mastectomie) ma anche a molti interventi conservativi dove il contributo del chirurgo plastico è fondamentale per ottenere un risultato estetico migliore.